Studi Medico ed ambulatorio, quale confine?

Con riferimento alla contrapposizione tra “ambulatorio” e “studio medico”, basata sull’elemento organizzativo-strutturale, la giurisprudenza ha affermato che nel sistema dell’art. 193, cit., non sono sottoposte ad autorizzazione tutte indistintamente le attività sanitarie espletate da soggetti privati, ma solo quelle che danno luogo a una certa organizzazione di mezzi e di strutture del tipo indicato dalla norma, come ambulatori, case di cura, gabinetti di analisi (cfr. Cons. Stato, n. 728/1984; vedi anche TAR Sicilia, Catania, II, n. 238/2008); ed ha ritenuto che l’attrezzatura sanitaria di cui era dotato un gabinetto di analisi nonché la pubblicità diretta a rappresentare i vari sistemi tecnologici e di diagnosi, comprovassero la natura imprenditoriale dell’attività esercitata, e la necessità dell’autorizzazione (cfr. Cons. Stato, V, n. 619/1992).

Ovvero, che deve qualificarsi come ambulatorio, per il cui esercizio è richiesta l'autorizzazione da parte della competente azienda USL, ogni struttura aziendale destinata alla diagnosi e/o alla terapia medica extraospedaliera, mentre deve ritenersi semplice studio medico quello nel quale si eserciti un'attività sanitaria il cui profilo professionale si appalesi come assolutamente prevalente rispetto a quello organizzativo (conseguentemente, si è ritenuto che una struttura dovesse qualificarsi come ambulatorio, condividendo le osservazioni svolte dal giudice di merito in ordine alla complessità delle strutture diagnostiche e terapeutiche utilizzate, alla vastità ed al numero dei locali adibiti all'attività di dentista, alla evidente pubblicizzazione della struttura mediante targa stradale indicante l’apertura al pubblico in tutti i giorni feriali, alla presenza di un dipendente fisso – cfr. Cass. civ., I, n. 256/1998).

Quale è il confine tra l'ambulatorio medico e lo Studio?

Anche ai fini del riscontro dell’esistenza del reato previsto (per la mancanza dell’autorizzazione) dal terzo comma dell’art. 193, cit., la giurisprudenza ha fatto riferimento all’elemento organizzativo-strutturale, quale elemento distintivo degli “ambulatori", affermando che gli istituti sanitari disciplinati dall'art. 193 sono quelli caratterizzati da una minima organizzazione di mezzi e persone diretta al fine di gestire l’attività sanitaria (cfr. Cass. pen., II, n. 17923/2014); che, in base all’art. 193, le istituzioni sanitarie private che devono essere autorizzate (ambulatori, case o istituti di cura medico-chirurgica o di assistenza ostetrica, gabinetti di analisi, ecc.) sono quelle che abbiano un’interna organizzazione di mezzi e di personale, ancorché minima, che però assuma un’individualità propria distinta da quella dei sanitari che ivi prestano la propria opera; mentre sono esclusi dall’autorizzazione sanitaria gli studi dei liberi professionisti dove il singolo sanitario esercita la propria professione e dove si accede normalmente per appuntamento (cfr. Cass. pen., III, n. 21806/2007; n. 17434/2005).

Ambulatorio come struttura soggetta ad autorizzazione secondo leggi regionali.

Dunque, nel sistema autorizzatorio basato sull’art. 193 del T.U.LL.SS., gli studi medici – individuati come tali in base alla mancanza di un’organizzazione distinta dalla figura del medico, o quanto meno dalla assoluta prevalenza dell’elemento professionale rispetto a quello organizzativo - erano esentati dalla necessità di essere autorizzati, indipendentemente dal tipo di attività che svolgevano.

La ratio di una simile disciplina riposava probabilmente sulla presunzione secondo la quale soltanto in presenza di una minima organizzazione esterna al professionista medico, e della connessa disponibilità di mezzi tecnici ed ulteriore personale, si potesse verificare l’esercizio di attività comprendente prestazioni di chirurgia ambulatoriale ovvero procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità e rischiosità.

Coerentemente, nel d.P.R. 14 gennaio 1997, atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e Bolzano in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private, l’ “ambulatorio” viene assimilato, come “struttura” soggetta ad autorizzazione, all’ospedale: “presidio: struttura fisica (ospedale, poliambulatorio, ambulatorio, ecc.) dove si effettuano le prestazioni e/o le attività sanitarie”.

Le terapie invasive del d.lgs 502/1992

Il d.lgs. 229/1999, introducendo l’art. 8-ter nel d.lgs. 502/1992, ha collegato la necessità dell’autorizzazione, non più soltanto all’esistenza di un ambulatorio anziché di uno studio medico, ma anche allo svolgimento da parte dello studio medico di determinate attività.

L’art. 8-ter prevede infatti che: “La realizzazione di strutture e l'esercizio di attività sanitarie e socio-sanitarie sono subordinate ad autorizzazione...”

Dopo la modifica del Titolo V della Costituzione, l’art. 4 della l.r. Lazio 4/2003, come esposto, ha sostanzialmente riprodotto la disposizione statale, così come effettuato dalle altre Regioni Italiane.

La modifica dell’ambito dell’autorizzazione introdotta dalla legge 229/1999 trae origine dall’ampliamento delle possibilità di svolgere attività terapeutica al di fuori degli istituti di cura tradizionali, ormai consentite dagli strumenti tecnologici a prescindere dall’esistenza di una organizzazione complessa, e quindi alla portata di molti professionisti.

Se dall’autorizzazione - e con essa dalla verifica del possesso di requisiti minimi di carattere strutturale, tecnologico ed organizzativo, quali indice della correttezza delle attività svolte a tutela della salute dei pazienti - si poteva prescindere per attività sanitarie consistenti nella semplice visita medica, la prospettiva è cambiata, una volta evidente che il professionista medico è in grado di erogare autonomamente prestazioni diagnostiche e terapeutiche, sempre più complesse.

Ecco poi che che il Consiglio di Stato nel 2017 con la sentenza n.1382 ha affermato che sulla base della legislazione statale e regionale lo studio medico non attrezzato per l’attività chirurgica non richiede autorizzazione per la sua apertura, a differenza degli ambulatori. Sul punto anche CdS 23/2017.

e le barriere architettoniche?

Detta normativa non è applicabile allo studio medico, uguale interpretazione è contenuta anche nella specifica circolare del Presidente della Regione Abruzzo Chiodi del 24 marzo 2014 indirizzata ai Sindaci e Direttori di ASL in cui afferma che gli studi dei medici di medicina generale sono strutture private non aperte al pubblico in cui il sanitario eroga una prestazione professionale senza intermediazione e pertanto non sono compresi nell’ambito oggettivo di applicazione della normativa in materia di barriere architettoniche.

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Tale circolare,ha ripreso la distinzione tra azienda e professionista, ed ha individuato l'ambulatorio medico quale struttura aziendale organizzata e quindi soggetta ad autorizzazione (artt. 2082 e 2555 del codice civile e leggi regionali, ad esempio legge 32/2007 art. 2,3,4 Abruzzo) e studio medico inteso come struttura in cui prevale l'elemento personale e dove è svolto l’esercizio di una attività intellettuale professionale sanitaria (art. 2229 CC) sicché l'elemento personale prevale in modo preponderante su quello organizzativo della struttura.